Aturan Baru Pembayaran Biaya Berobat Asuransi Kesehatan

Langsung Tanya AI Gratis

Pertanyaan

Cara jawab

Singkat & Padat

schedule

Tanggal Publikasi

7 Jun 2025

account_circle

Penulis

Eka Ambisius

newspaper

Tujuan dan Latar Belakang Aturan Baru

Penerbitan SEOJK 7/2025 oleh OJK didasari oleh beberapa tujuan utama dan pertimbangan sebagai berikut:

Penguatan Ekosistem dan Tata Kelola
- Meningkatkan kualitas layanan dan manajemen risiko dalam industri asuransi kesehatan secara keseluruhan.
Peningkatan Perlindungan Konsumen
- Memastikan hak-hak peserta asuransi terlindungi secara optimal.
Pengendalian Inflasi Medis
- Mendorong efisiensi biaya kesehatan dan melakukan penyesuaian terhadap tren kenaikan biaya medis yang berkelanjutan.
Pembagian Risiko yang Adil
- Menciptakan keseimbangan tanggung jawab finansial antara perusahaan asuransi dan peserta.
Peningkatan Efisiensi melalui Digitalisasi
- Mendorong penggunaan data kesehatan digital untuk meningkatkan efisiensi dan tata kelola dalam industri asuransi kesehatan.

Ketentuan Utama dan Implementasi

SEOJK 7/2025 memperkenalkan beberapa ketentuan krusial yang akan diimplementasikan secara bertahap:

Masa Penyesuaian Produk
- Perusahaan asuransi diberi waktu untuk menyesuaikan produk asuransi kesehatan mereka dengan ketentuan baru ini paling lambat hingga 31 Desember 2026.
Kewajiban Co-payment bagi Peserta
- Peserta asuransi diwajibkan untuk menanggung sebagian biaya pengobatan melalui skema pembagian risiko (co-payment) mulai 1 Januari 2026.
Jenis Asuransi yang Terdampak
- Aturan co-payment ini berlaku untuk produk asuransi kesehatan dengan prinsip ganti rugi (indemnity) dan managed care.
Pengecualian Aturan
- Ketentuan co-payment ini tidak berlaku untuk skema Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang dikelola oleh BPJS Kesehatan.
Kewajiban Tambahan bagi Perusahaan Asuransi
- Perusahaan asuransi diwajibkan memiliki tenaga ahli, Dewan Penasihat Medis, dan sistem informasi yang memadai untuk mendukung implementasi aturan baru ini.
Pengawasan Implementasi
- OJK akan melakukan pengawasan berkelanjutan terhadap implementasi SEOJK ini guna memastikan efektivitasnya dalam mencapai tujuan yang telah ditetapkan.

Rincian Skema Co-payment

Salah satu perubahan fundamental dalam SEOJK 7/2025 adalah pengenalan skema pembagian risiko (co-payment) bagi peserta asuransi. Besaran co-payment ini memiliki batas maksimum yang telah ditetapkan, namun dapat ditingkatkan jika terdapat kesepakatan lebih lanjut antara perusahaan asuransi dan peserta. Berikut adalah rinciannya: